医药学论文：血清心肌钙蛋白测定在充血性心力衰竭诊治中的意义[1]

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关键字：患者 损伤 细胞 阳性 升高 心力衰竭 心肌 肌钙蛋白 坏死 血清酶　　摘　要: 心肌钙蛋白具有比血清酶学指标更高的敏感度和特异度, 测定其浓度是判断心力衰竭进展中心肌损伤的新标志物。

　　神经内分泌和免疫损伤在充血性心力衰竭(CHF)发生发展中起着重要的作用。CHF是心脏功能和结构损伤达到一定程度的结果。评价CHF患者心肌损伤和坏死缺乏敏感和特异性的生化指标，近年开展的心肌钙蛋白(CTn)监测CHF的心肌损伤,用于指导CHF治疗和判断预后取得了较大进展。

　　1　CHF患者存在心肌损伤、心肌坏死和凋亡

　　各种病因所致的心肌损伤,导致了心肌功能和结构改变，早期表现为心肌重构［1］和心室重构［2］, 包括心肌细胞生长、增长、肥厚、滑动和死亡，以及胶原沉积、降解和间质纤维化。重构的过度调整是导致末期心力衰竭的一个重要因素［3］。Teerlink［4］注射异丙肾上腺素所致进行性左室重构的小鼠模型中存在着心肌坏死，表现为弥散的心肌梗死。Grimm［5］用异丙肾上腺素注射建立的小鼠CHF模型同样证实有心肌坏死。Kajstura［2］也证实起搏导致的扩张型心肌病心力衰竭中,心肌丧失数达心室的39%。近几年来还证实长期心力衰竭患者的心肌细胞凋亡活跃［6］。

　　2　心肌损伤的血清酶和CTn监测

　　1962年以来, WHO将心肌酶的动态升高列入急性心肌梗死(AMI) 确诊标准之一。常用的血清酶指标有天冬氨酸转氨酶(GOT)、乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)、肌酸激酶(CK)及其同功酶(CKMB), 同功酶亚型(CKMB2，CKMM3)。正常情况下这些酶存在于胞浆中,细胞受损后迅速释放于血中, 但血清酶峰值及达峰时间受细胞膜通透性、损伤及再灌注程度影响。骨骼肌等心外组织损伤时，血清酶浓度也会升高，一定程度上影响其对心肌损伤判断的特异性。

　　血中心肌结构蛋白的出现判断心肌损伤最显著的特点是特异性高，当心肌受损后其升高程度比血清酶升高明显(分别为10～50倍比2～20倍), 且在血中停留时间长。常检测的心肌结构蛋白有：心肌肌凝蛋白轻链或重链、肌红蛋白、心肌钙蛋白T (CTnT) 和CTn I［7］ 。CTn是心肌舒缩的调节蛋白，包括三个亚基即CTnC(分子量18KDa)、CTnI(24 KDa)及CTnT(37KDa)。与骨骼肌亚型比较, CTnI有40%氨基酸序列不一致,而CTnT仅有6%～11%不一致, CTnI与骨骼肌亚型无交叉反应, 因此CTnI比CTnT更具心肌特异性［8］。

　　Adams［9］等研究215名急慢性肌病、肾功能不全和马拉松运动员, CK升高83例, CKMB升高46例, 而只有6例伴有心脏节段性室壁运动异常者CTnI 升高。 Hamm［10］等在84例不稳定心绞痛中, 发现CKMB升高3例, CTnT阳性33例, 其阳性病例与住院死亡率明显相关,提示CTnT比CKMB反映心肌损伤更敏感。Smith［11］等观察53例心肌炎, CTnI阳性18例(34%), CKMB阳性3例(5.7%), 且CTnI升高与心力衰竭发生1个月内早期心肌坏死显著相关(P=0.02) 。Vecchia［12］观察26例CHF患者, CTnI阳性6例(23%)。Missov等［13,14］观察11例CHF患者, CTnI 阳性10例(98.2%), CKMB、 肌红蛋白均阴性。韦建瑞等［15］观察34例急性或慢性心力衰竭加重期患者, CTnI阳性27例(79.4%), 而CKMB在正常范围。目前未发现CHF中血清酶阳性报道, 因此,应用血清酶诊断CHF的心肌损伤和坏死的临床意义不大。

　　3　CTn在CHF诊治中的应用及临床意义

　　心肌损伤早期细胞膜受损, 游离于胞浆中的CTn释出细胞外,血清CTn水平升高, CHF时尤其是重症有症状心力衰竭存在心肌细胞坏死, 肌原纤维不断崩解, 固定 形式存在的CTn不断释放, 血清CTn水平可持续升高。Missov［13］等证实终末心衰患者中有CTnI水平升高。11例CHF患者有10例CTnI升高达89±166 pg*ml-1(诊断参考值10 pg*ml-1)，与对照组（2.9±3.8 pg*ml-1）比较差别非常显著P=0.0001, 且CTnI水平与LVEF呈负相关(R=-0.70 P=0.01)。Vecchia 等［12］研究了26例非冠心病、非心肌炎的CHF患者, 其中6例(23% A组)CTnI升高, 5例为急性或严重心力衰竭发作, 其中2例复查CTnI增高者分别于45天和23天死亡, 2例经药物治疗有效, 心功能改善II级后CTnI正医药学论文