医药学论文：霍奇金病治疗的新趋向[1]

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　　1　霍奇金病面临的新挑战　50年代以来高能射线和化学治疗的应用与发展，使霍奇金病由不治之症成为可治愈性肿瘤。早期(Ⅰ、Ⅱ期)90%和晚期(Ⅲ、Ⅳ期)60%～70%患者可治愈。但对大量生存患者的长期随访结果表明，放、化疗的远期并发症成为这些患者的重要死因或影响生存质量的重要因素。

　　Ferme等［1］统计14 000余例霍奇金病患者，15年死亡率较普通人群高31.0%，死亡原因中第二肿瘤占38.0%，感染占21.0%，急性心肌梗死占13.0%。另据12 411例15年随访结果［2］：第二肿瘤发生率11.5%，其中实体瘤7.5%，急性白血病2.2%，非霍奇金淋巴瘤1.8%。放射治疗常见第二肿瘤为乳腺癌和肺癌，睾丸照射2 Gy、卵巢照射2～10 Gy可引起不育。放疗还引起心、肺损害，身体发育不良，脑发育障碍。化疗所致远期并发症，MOPP(氮芥、长春新碱、丙卡巴肼、泼尼松)方案常并发急性非淋巴细胞白血病，10年发生率1.5%～3.0%，男性不育100.0%(10.0%可能恢复生育能力)，女性闭经约50.0%。ABVD(阿霉素、博来霉素、长春新碱、达卡巴嗪)方案并发心力衰竭2.0%～18.0%，肺损害(主要为肺纤维化)1.0%～6.0%，心肌梗死较普通人群增加3倍。以上化疗并发症的发生率与氮芥、甲基苄肼、阿霉素、博来霉素等的累积量有关。可见，霍奇金病特别是早期霍奇金病面临降低远期并发症和改善生活质量的新挑战。

　　2　早期霍奇金病治疗的新观点和新变化　面对新的挑战，临床医师在提高疗效的前提下，研究如何通过减少放射剂量、缩小照射范围、适当调整化疗方案和合理的放化疗综合治疗，减少远期并发症和改善生活质量。

　　2.1　减低放射剂量：60年代Kaplan等总结50年代千伏X线的治疗资料提出了霍奇金病肿瘤根治性照射剂量40～44 Gy及扩大野照射(次全淋巴结照射，STNI)和全淋巴结照射(TNI)的放射治疗基本原则，成为霍奇金病治疗的里程碑。90年代以来Vijayakumar等［3］分析60年代以来百万电子伏特X线的治疗资料得出达到照射野内肿瘤控制率98.0%，亚临床灶肿瘤照射量为32.4 Gy,＜6 cm肿瘤照射量36.9 Gy,＞6 cm肿瘤照射剂量37.4 Gy。德国霍奇金病研究协作组(GHSG)HD1临床研究［4］，治疗高危组临床分期(CS)Ⅰ、Ⅱ期患者共146例，COPP(环磷酰胺、长春新碱、丙卡巴肼、泼尼松)-ABVD交替化疗各两周期后予扩大野照射并随机分为照射剂量40 Gy组、30 Gy组、20 Gy组(巨块病灶为40 Gy)。治疗完全缓解(CR)率分别为92.0%、92.0%和94.0%，4年生存率分别为80.0%、93.0%和94.0%，复发率分别为11.0%、5.0%和11.0%，以上各组结果差异均无显著性。另外，GHSG组的HD4研究治疗低危组病理分期(PS)Ⅰ、Ⅱ期患者377例随机分为扩大野照射40 Gy组和扩大野照射30 Gy(病灶野40 Gy)组，两组CR率分别为97.0%和98.0%，6年生存率93.0%及95.0%，两组结果差异无显著性［5］。以上临床研究说明早期霍奇金病肿瘤放射剂量可能适当降低，而不影响疗效。

　　2.2　缩小照射范围：Noordijk等［6］报告CSⅠ、Ⅱ期低危组患者分为STNI组(130例)和化疗加斗篷野照射组(120例)，两组3年无复发率分别为81.0%和79.0%，3年总生存率为99.0%和100.0%，差异均无显著性。新近米兰研究组报告［7］CSⅠ、Ⅱ期高危组患者先予ABVD化疗4个周期，后随机分为病灶野照射组和STNI组进行比较研究，结果4年无疾病进展率分别为95.0%和94.0%，差异无显著性。以上结果说明化疗加病灶野照射可能取代扩大野照射，而大大缩小照射的范围。

　　2.3　合理的放、化疗综合治疗：1970年Stanford研究组［8］比较STNI治疗组与6周期MOPP化疗加病灶野放疗，说明MOPP化疗与扩大野照射对控制亚临床病灶同样有效。但MOPP化疗可引起不育及急性白血病。欧洲肿瘤治疗研究协作组(EORTC)采用远期毒性较小的EBVP方案(表阿霉素、博来霉素、长春花碱和泼尼松)6个周期加病灶野照射组与STNI单独放疗组治疗CSⅠ期及Ⅱ期患者，随机比较6年无事故生存率 分别为90.0%及80.0%(P=0.02)［9］。为说明适当化疗后放射野可缩小为病灶野，1993～1998年GHSG进行HD8临床研究，1 050例CSⅠ、Ⅱ及ⅢA期患者经COPP-ABVD交替化疗各2个周期后，随机分为扩大野照射组医药学论文