慢性脑损伤是一种什么病?

慢性脑损伤是一种什么病?
慢性脑损伤是一种什么病?

慢性脑损伤是一种什么病?
脑损伤亦称脑髓损伤,是头部内伤的重证,包括脑挫裂伤、颅内血肿、脑干损伤等.脑挫裂伤是暴力打击致脑组织的器质性损伤,由于损伤部位、范围和程度的差异,使轻者临床表现及预后同脑震荡,重者则治疗颇为棘手.颅内血肿多因脑膜血管损伤或原发性脑损伤继发形成,关键在于早期明确诊断,若及时处理(包括手术)则预后良好.脑干损伤是指中脑、桥脑和延髓损伤,涉及生命中枢,故预后极差. 【病因病机】 直接暴力：头部直接受到暴力作用,如拳头、石块、木棒等打击,或头部碰撞在坚硬物体上,或子弹、骨折片贯穿所致. 间接暴力：身体其他部位受到力的冲击,如高处坠下,足部、臀部着地,力量经脊柱传至颅底；或行驶中的车辆突然急刹车,脑受到惯性的冲力而受伤,使脑组织在一定范围内发生出血和破坏. 【诊查要点】 1、脑挫裂伤 损伤后患者昏迷,其程度要比脑震荡深些,时间也要长些,但两者并无明显的界线. 损伤后患者的主要表现也与脑震荡相似,但脑挫裂患者还有颅内压增高的症状与神经损伤的定位症状等. (1)、颅内压增高的症状：主要是病人生命体征的变化,也就是有意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等方面的变化,当颅内压增高还在代偿期时,病人的意识和瞳孔无多大的改变,只是血压逐渐上升,脉搏减慢,脉缓而无力,呼吸仍可正常.当颅内压继续上升,接近于瘫痪期,伤员意识逐渐昏迷,瞳孔对光反应消失,并开始散大,脉搏渐渐增快,心跳减弱,血压逐步下降,呼吸不规则或出现潮式呼吸(时快时慢、交替出现的呼吸),接着病人自主呼吸停止,称为中枢衰竭危象. (2)、神经损伤的定位症状：这类症状决定于脑损害的部位,因此比较复杂,但并不是每个伤员都有.临床如出现这类症状,对诊断和判定脑损伤的部位是很有意义的.常见的定位症状有： ①单瘫：即一个肢体(上肢或下肢)的瘫痪,往往是对侧大脑半球额叶损害的结果.如果损害靠近矢状窦时,则下肢瘫痪明显；如损伤靠近大脑外侧裂时,则上肢瘫痪比较明显. ②偏瘫：一侧的上下肢都瘫痪,有三种情况：一是损害发生在对侧大脑半球的额叶,挫裂伤范围比较广泛.在这种情况下,偏瘫常为不完全的,且不伴有偏盲与偏感觉障碍；二是损害发生在对侧大脑半球的深部内囊时,除了有较完全的偏瘫外,还有与偏瘫同侧的偏盲及偏感觉障碍,称为三偏症；三是损害发生在一侧的中脑的大脑脚处时,除有较完全的对侧偏瘫外,尚有同侧的动眼神经麻痹,表现为瞳孔散大,对光反射消失,眼球外斜,上睑下垂等.因动眼神经的麻痹不在同一侧,因此称为交叉性偏瘫. ③抽搐：可发生在一侧肢体或两侧,这是大脑皮层受到刺激的一种反应,可因凹陷骨片的直接刺激,或由于硬膜下血肿压迫所致. ④感觉障碍：大脑半球顶叶损害时,对侧躯体的深、浅感觉均减退. ⑤失语症：伤在大脑半球额下回的后部,常失去讲话能力,为运动性失语；伤在大脑半球颞上回后部及顶叶的缘上回及角回,失去语言理解能力,为感觉性失语. (3)、脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血,血液混杂在脑脊液内而引起脑膜刺激征,主要表现为颈项强硬和屈髋屈膝试验阳性. (4)、脑脊液变化：脑挫裂伤伤员的脑脊液常带血性,它的含血量多少不定,少者每立方毫米含红细胞数百个,多者可达2m万—300万个[(20—30)X109/L).色泽可自微红至完全血性.此外,除蛋白含量可因出血的多少成比例增加外,没有其他变化.在陈旧的蛛网膜下腔出血中,因红细胞都已溶化,红细胞内的血红素都被释出,因此这时的脑脊液呈黄色至棕褐色. 2、颅内血肿 (1)、意识障碍的特点：再昏迷有三种情况：昏迷逐渐至苏醒或好转,再昏迷；昏迷进行性加重,即开始感觉敏感,而后迟钝并加深；开始时清醒,以后逐渐进入昏迷. (2)、运动体征的改变：伤后逐渐出现肢体瘫痪,并有进行性加重,如伤后开始一侧肢体正常,逐渐出现不全瘫痪,最后出现偏瘫.同时伴有肌张力增高,腱反射亢进,病理反射阳性,说明偏瘫对侧的颅内有血肿. (3)、瞳孔变化：血肿侧瞳孔进行性散大,对光反射消失,若病情发展速度快,另一侧瞳孔亦随之扩大. (4)、颅内压增高：血肿引起颅内压增高发生早,往往在24小时以内达到高峰,而脑水肿引起的颅内压增高常在伤后2-3天内达到高峰. (5)脑疝、：常见为颞叶疝,表现为再次昏迷,同侧的瞳孔散大,对侧肢体不全瘫痪,病理反射阳性,若进一步加重可危及生命. 3、脑干损伤 脑干损伤是指中脑、脑桥、小脑及延脑等处的损伤,是头部内伤中最为严重的损伤,损伤后症状严重,死亡率高. (1)、昏迷：时间长,恢复慢,轻者数周,重者数年,甚至终生昏迷. (2)、去大脑强直：多呈角弓反张状态,即四肢张力增高,过度伸直,颈项后伸. (3)、锥体束征：由于脑干内的锥体束损伤,可出现肢体瘫痪,肌张力增高,腱反射亢进,浅反射消失,或出现一侧或双侧病理反射.受伤后一切反射消失,肌张力由增高而变为松弛,常为死亡前兆. 此外,脑干损伤还可以出现高热、肺水肿、消化道出血、眼球和瞳孔的改变,如果出现一侧瞳孔散大,昏迷加深,对侧肢体瘫痪,血压升高,脉搏、呼吸减慢时,应考虑颅内血肿的存在. 【鉴别诊断】 （1）脑挫裂伤与脑震荡 脑挫裂伤有脑的定位症状,有生命体征变化,有阳性神经系统体征,脑脊液混有血液.脑震荡无上述表现. （2）、脑挫裂伤与颅内血肿 ①脑挫裂伤定位症状在伤后即出现,而且比较稳定；颅内血肿的定位症状需隔一定时间出现,呈进行性加重. ②颅内血肿多有清醒期,而脑挫裂伤很少出现清醒期. ③颅内血肿常可出现颞叶疝,脑挫裂伤则很少出现,而颅压增高两者均有. ④脑挫裂伤在伤后即出现偏瘫,无进行性加重,自主活动少,颅内血肿则不然. 【治疗】 （1）、早期的一般治疗 对较严重的头部内伤,有生命危险的病人,必须及时抢救,必要时及时请脑外科会诊或转科,千万不可延误抢救时机,需严密观察,积极治疗. ①保持呼吸道通畅.清除口腔内呕吐物、血块,将舌头牵出,并将伤员放置半卧位,以防舌后坠,或呕吐物阻塞呼吸道引起窒息而死亡.如已窒息且无他法解救,可作气管切开术. ②制止头部伤口出血,及时处理休克. ③对呼吸循环不稳定的伤员,切忌远道转送,而应原地抢救,待病情稳定后再转送. ④及时观察.人院后24小时内,每15-30分钟测呼吸、脉搏、血压1次,随时检查意识、瞳孔变化,注意有无新症状、新体征出现,并做好术前准备. ⑤注意及时纠正水盐代谢,保持电解质的平衡,每日输液量为1500-2000ml(可按病情增减),并予足够的维生素. ⑥对疑有颅内血肿者,可行脑血管造影、CT或MRI检查,确诊后尽快手术.对严重对冲性脑挫裂伤,并发颞叶沟回疝不易与颅内血肿鉴别,则应开颅检查,进行脑组织清创,并进行颅内减压术. ⑦除外颅内血肿后,应及早进行系统的非手术疗法.因颅内压增高的主要原因除颅内血肿外,还可由脑水肿引起,故抗脑水肿的治疗应早开始,可应用脱水药物如高渗葡萄糖、20％甘露醇、25％山梨醇,并合理使用肾上腺皮质激素.头痛严重者,除对症处理外,可行腰椎穿刺,放出部分血性脑脊液,并注入过滤空气5-10ml,有助于减轻头痛和血性脑脊液吸收. ⑧蛛网膜下腔出血严重者,可用止血剂,如6—氨基己酸、止血敏、对羧基苄胺等.合并脑脊液漏者,应使用抗生素,预防颅内感染. ⑨伴高温、肌张力增高或去大脑强直者,应尽早开始冬眠低温治疗. ⑩如伤员呕吐频繁,或有昏迷者应禁食,待病情好转后再给饮食,一般以高蛋白、高热量的流质或半流质为宜. （2）、昏迷期的治疗 ①、中药治疗：以开窍通闭为主. ②、针灸治疗：昏迷,针人中、十宣、涌泉等穴；呃逆,针天突,配内关、中脘,呕吐：针内关,配足三里、天突. （3）、苏醒期的治疗 患者经救治后由昏迷逐渐苏醒,但仍需严密观察,积极治疗. （4）、中、后期的治疗 遵《内经》“虚则补之”,“形不足者温之以气,精不足者补之以味”的原则, （5）、颅脑损伤手术指征 ①开放性颅脑损伤. ②闭合性颅脑损伤中有下列情况者：经某些检查明确诊断为颅内血肿者(包括硬脑膜外、硬脑膜下或颅内血肿等)；有中间清醒期者；意识障碍逐渐加重者；一侧瞳孔进行性扩大者；凹陷或粉碎骨折引起一定症状者；36小时以后出现去大脑强直者；长期昏迷伴颅内压增高者；脑脊液鼻漏或耳漏经观察1个月而不自愈者. 【预防与调护】 脑损伤是伤科重症,在生产与生活中应严加防范,建立与遵守安全规章制度,是预防措施之一.一旦发病,应及时采取最有效的治疗手段防止病情进一步恶化加重.本病昏愦日久,更须仔细护理,如口腔清洁,及时吸痰,保持床铺整洁与进食、进药、排尿等管道通畅,严防褥疮发生等.